Um das Infektionsrisiko für eine Frau im gebärfähigen Alter abschätzen zu können, ist es wichtig, den Übertragungsweg verschiedener Erreger zu kennen. Eine Übertragung kann aerogen bzw. durch Tröpfchen, fäkal-oral, über Schmierkontakt oder parenteral erfolgen. Das Infektionsrisiko variiert u.a. entsprechend der Erregerlast (z. B. Viruslast bei HIV).
Die Erreger können direkt durch Patienten- und Personalkontakt, oder indirekt durch Kontakt mit Untersuchungsproben, kontaminierten Oberflächen und Gegenständen übertragen werden.
Eine Übersicht zum jeweiligen Ansteckungsmodus findet sich bei Enders et al.[1]
Für die Mehrzahl der angeführten Erreger ist die Ansteckungsgefahr für seronegative Schwangere jedoch im privaten Umfeld insbesondere mit Kindern bis zu 8 Jahren am höchsten.[2]
Immunitätsstatus der Schwangeren
Deshalb ist auch eine frühzeitige Prophylaxe vor Infektionskrankheiten der beste Schutz für die Mutter und das ungeborene Kind. Frauen im gebärfähigen Alter mit Kinderwunsch sollten einen aktuellen Impfstatus nach Vorgaben des Robert-Koch-Instituts (RKI) besitzen bzw. entsprechend eine Grundimmunisierung oder Auffrischungsimpfung durchführen lassen. Im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge (
ArbMedVV) wird empfohlen, die Immunitätslage gegenüber besonders relevanten Krankheitserregern festzustellen. Bei einer chirurgisch tätigen Ärztin sind nach den Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) des RKI folgende Schutzimpfungen bereits vor Eintritt einer Schwangerschaft zu empfehlen:
- Masern*
- Mumps*
- Röteln*
- Varizellen (Windpocken)*
- Pertussis (Keuchhusten)
- Tetanus
- Diphtherie
- Poliomyelitis (Kinderlähmung)
- Influenza
- Hepatitis A
- Hepatitis B
* Hierbei handelt es sich um Lebendimpfungen, die während einer Schwangerschaft nicht durchgeführt werden können.
Nach Bekanntgabe der Schwangerschaft sollte der Immunitätsstatus der Schwangeren überprüft und ggf. aktualisiert werden. In einem von Wicker et al. untersuchten Kollektiv von 424 Schwangeren wies nur eine Rate von 57,1 Prozent eine vollständige Immunität gegenüber den vier untersuchten impfpräventablen Erregern (MMR und VZV) auf.[3]
Die Immunitätslage zu weiteren Krankheitserregern ist zusätzlich – in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Gynäkologen – entsprechend der S2k-Leitlinie „093-001 Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen“ zu bestimmen. Hierzu zählt vor allem der so genannte ToRCH-Komplex:
- Toxoplasmose
- others (Parvovirus B19, Chlamydien, Streptokokken B, Hepatitis, HIV, Coxsackie-Virus, Lues Listeriose, Masern, Mumps, Gonokokken, Mykoplasmen, Trichomonaden, Zytomegalievirus)
- Röteln
- Cytomegalie
- Herpes Viren (Herpes-simplex, Varizellen)
Eine ggf. vorliegende Seronegativität der schwangeren Ärztin gegenüber einem oder mehrerer der oben angeführten Erreger sollte in der individuellen 
Gefährdungsbeurteilung des Arbeitsplatzes berücksichtigt werden. Ein etwaiges Beschäftigungsverbot sollte nicht automatisch erfolgen, sondern anhand der bestehenden wissenschaftlichen Evidenz. Eine Übersicht zu den entsprechenden Risiken der Erreger für Mitarbeiterinnen im Gesundheitswesen in England haben Chin et al. erstellt.[4]
Infektionsrisiko bei operativer Tätigkeit durch blutübertragbare Erreger
Die operative Tätigkeit in den unterschiedlichen chirurgischen Fachdisziplinen birgt ein potenzielles Risiko der Übertragung des Hepatitis-B-Virus (HBV), Hepatitis-C-Virus (HCV) und des humanen Immundefizienz-Virus (HIV). Ein besonderes Infektionsrisiko für die blutübertragbaren Erreger ergibt sich durch Nadelstichverletzungen (NSV: Stich-, Schnitt- oder ähnliche Verletzungen). Nach Schätzungen der „Europäischen Agentur für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz“ kommt es in Europa jedes Jahr zu schätzungsweise 1 Million Nadelstichverletzungen (NSV).[5]
Bei dem impfpräventablen HBV-Erreger ist ein suffizienter HBV-Immunschutz Grundvoraussetzung für eine chirurgische Tätigkeit. Sollte eine werdende Mutter weiter chirurgisch tätig sein wollen, so steht man vor dem Problem, dass es bei den nicht-impfpräventablen Erregern HCV und HIV u. U. nach einer NSV zu einer Übertragung auf das Ungeborene kommen kann. Sollte es zu einer Erreger-Transmission/Exposition kommen, sind Einschränkungen bei der Hepatitis-C-Virus(HCV)-Therapie und ggfs. Änderungen der HIV-Postexpositionsprohylaxe (PEP) zu erwarten. Das Risiko, eine HCV-Infektion nach NSV mit HCV-kontaminierten Material zu entwickeln, ist im Durchschnitt kleiner als 1 Prozent und beträgt bei europäischen Patienten ca. 0,42 Prozent.[6] Die Serokonversionsrate nach NSV wird bei HIV auf unter 0,3 Prozent geschätzt.[7]
Zusätzlich zur Anpassung des OP-Umfeldes kann durch folgende Maßnahmen das Übertragungsrisiko von HCV und HIV auf ein vertretbares Minimum reduziert werden:
- Präoperatives Patienten-Screening auf Hepatitis-C-Antikörper und HIV-Antikörper mit Negativitätsnachweis[8]
- Durchführung rein elektiver Eingriffe.
- Einsatz von stichsicheren Instrumenten zur Reduktion des Risikos einer NSV, da wo es möglich ist[9]
- Verringerung der Rate an potenziellen Blutkontakten durch das Tragen eines Schutzvisiers sowie doppelter (Indikator-)Handschuhe[10]
Das präoperative Patientenscreening (HCV, HIV) – obwohl kontrovers diskutiert –wird von vielen Kliniken bereits routinemäßig bei größeren Eingriffen zum Schutz des Personals und der Patienten durchgeführt. Es kann gut im Alltag integriert werden und ist für Elektiveingriffe am Folgetag verfügbar. Die für die HIV-Testung erforderliche schriftliche Zustimmung des Patienten kann zusammen mit der Einverständniserklärung zum elektiven Eingriff erfolgen.
Fazit für die Praxis
Sollte eine werdende Mutter weiter chirurgisch tätig sein wollen, ist ihr aktueller Immunitätsstatus zu prüfen und ggf. zu aktualisieren. Durch die Anpassung des OP-Umfeldes sowie das präoperative Patienten-Screening auf Hepatitis-C-Antikörper und HIV-Antikörper kann das Risiko einer Übertragung dieser nicht-impfpräventablen Erreger auf ein vertretbares Minimum reduziert werden.
Quellen:
[1] G. Enders et al.: Infektionsgefährdung: Mutterschutz im Krankenhaus. Arbeitsmed. Sozialmed. Umweltmed. 38, 6, 2003.
[2] G. Enders et al.: Infektionsgefährdung: Mutterschutz im Krankenhaus. Arbeitsmed. Sozialmed. Umweltmed. 38, 6, 2003.
[3] S. Wicker: Seroprävalenz von Antikörpern gegen schwangerschaftsrelevante virale Infektionserreger bei Mitarbeiterinnen im Gesundheitswesen. Bundesgesundheitsbl 2012:. 55:923–931.
[4] T. L. Chin, A. P. MacGowan, S. K. Jacobson, M. Donati: Viral infections in pregnancy: advice for healthcare workers. Journal of Hospital Infection 87 (2014) 11-24.
[5] Vermeidung von Verletzungen durch scharfe/spitze Instrumente am Arbeitsplatz. Europäischen Agentur für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz.
[6] C. Sarrazin, T. Berg, R. S. Rosset al: Update der S3-Leitlinie Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion. Z Gastroenterol 48 (2010):289–351; A. Kubitschke, C. Bader, H. L. Tillmann et al: Verletzungen mit Hepatitis C-Virus-kontaminierten Nadeln. Internist 48 (2007):1165–1172 ; S. Wicker: Blutübertragbare Infektionen und die schwangere Mitarbeiterin im Gesundheitswesen. Chirurg 2012. 83:136–142.
[7] J. L. Gerberding: Occupational exposure to HIV in health care settings. N Engl J Med 348 JL (2003): 826–833 ; S. Wicker: Blutübertragbare Infektionen und die schwangere Mitarbeiterin im Gesundheitswesen. Chirurg 2012 • 83:136–142.
[8] S. Wicker, S.: Blutübertragbare Infektionen und die schwangere Mitarbeiterin im Gesundheitswesen. Chirurg 2012. 83:136–142.
[9] S. Wicker, A. M.Ludwig, R. Gottschalk, H. F. Rabenau: NSI among HCW: Occupational hazard or avoidable hazard? Wien Klin Wochenschr 120 (2008): 486–492.
[10] L. M. Kinlin, M. A. Mittleman, A. D. Harris et al: Use of gloves and reduction of risk of injury caused by needles or sharp medical devices in healthcare workers: results from a case-crossover study. Infect Control Hosp Epidemiol 31 (2010): 908–917.
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Positionspapier „Operieren in der Schwangerschaft“